Sclérose en plaques : comprendre les traitements de fond

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central. Cette fiche est consacrée aux traitements de fond, qui constituent un pilier essentiel de la prise en charge des formes récurrentes-rémittentes de la maladie.

Ces traitements s’inscrivent dans une approche globale et personnalisée, définie par un professionnel de santé en fonction de la forme de la maladie, de son activité et des symptômes de chaque personne. Ils s’articulent avec :

le traitement des poussées, destiné à soulager rapidement les symptômes neurologiques ;
la prise en charge symptomatique, visant à préserver au mieux la qualité de vie et l’autonomie au quotidien.

Ces autres volets de la prise en charge sont détaillés dans les fiches dédiées du dossier « Tout savoir sur la sclérose en plaques ».

1. Que sont les traitements de fond ?

Les traitements de fond de la SEP ont pour objectif de modifier l’évolution de la maladie. Ils agissent sur le système immunitaire afin de réduire la fréquence des poussées, de limiter l’apparition de nouvelles lésions inflammatoires visibles à l’IRM et de freiner la progression du handicap à long terme.

On distingue principalement les immunomodulateurs et les immunosuppresseurs. Ils agissent en modulant ou en freinant l’activité du système immunitaire, responsable de l’inflammation et de l’atteinte de la myéline, la gaine protectrice des fibres nerveuses. Il existe aujourd’hui de nombreuses molécules, administrées par voie orale ou par voie injectable, permettant d’adapter le traitement à chaque situation.

2. Qu'est ce que les immunomodulateurs ?

Les traitements immunomodulateurs, également appelés traitements de plateforme, modulent la réponse immunitaire. Ils atténuent l’activité du système immunitaire afin de la rendre moins agressive, sans la supprimer, dans le but de limiter l’inflammation liée à la maladie.

Ils sont généralement proposés en première intention, notamment dans les formes récurrentes-rémittentes peu ou modérément actives.

Les principaux traitements immunomodulateurs disponibles sont :

les interférons (AVONEX®, BETAFERON®, REBIF®) : administrés par injections régulières, ils comptent parmi les traitements de fond les plus anciens. La fréquence des injections varie selon la molécule utilisée ;
les peginterférons (PLEGRIDY®) : dérivés des interférons, ils permettent des injections plus espacées, ce qui peut faciliter l’organisation du traitement au quotidien ;
l’acétate de glatiramère (COPAXONE®, GLATIRAMER VIATRIS®) : administré par injection sous-cutanée, selon une fréquence variable en fonction du schéma thérapeutique prescrit.

La prescription de ces traitements est réservée aux neurologues. Elle doit être effectuée sur une ordonnance spécifique de “médicaments d’exception”, indispensable pour leur prise en charge par l’Assurance maladie.

Les principaux effets indésirables

Les traitements immunomodulateurs sont globalement bien tolérés et bénéficient d’un recul important en pratique clinique. Comme tout traitement, ils peuvent néanmoins entraîner des effets indésirables, dont la nature et l’intensité varient selon la molécule et les personnes.

Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont :

des réactions au site d’injection : rougeur, douleur, gonflement ou induration locale, le plus souvent transitoires ;
des symptômes pseudo-grippaux, en particulier dans les interférons (AVONEX®, BETAFERON®, REBIF®) : fièvre modérée, frissons, courbatures, fatigue, généralement plus marqués en début de traitement et tendant à s’atténuer avec le temps ;
des réactions allergiques retardées avec l’acétate de glatiramère (COPAXONE®, GLATIRAMER VIATRIS®), nécessitant une information adaptée et une vigilance particulière (voir les recommandations de l’ANSM) ;
une majoration de la fatigue, parfois difficile à distinguer de celle liée à la maladie elle-même ;
des maux de tête ou des douleurs musculaires ;

Dans la majorité des cas, ces effets indésirables sont modérés et bien contrôlables, notamment grâce à des mesures d’adaptation (choix de l’horaire d’injection, traitements associés, ajustement des doses) et à un suivi médical régulier.

3. Qu'est ce que les immunosuppresseurs ?

Les traitements immunosuppresseurs, aussi appelés traitements de haute efficacité, agissent de manière plus intense et plus ciblée sur le système immunitaire afin de contrôler l’activité inflammatoire de la maladie. Ils ne suppriment pas totalement le système immunitaire, mais en diminuent davantage l’activité, ce qui explique leur efficacité accrue, associée à la nécessité d’une surveillance médicale renforcée.

Ils peuvent être proposés d’emblée dans certaines situations, notamment en cas de maladie très active, ou en relais après l’échec ou l’insuffisance d’un traitement immunomodulateur.

Les principaux traitements immunosuppresseurs utilisés sont :

le fingolimod (GILENYA®) : administré par voie orale, avec une prise quotidienne ;
le diméthyl fumarate (TECFIDERA®) et le diroximel fumarate (VUMERITY®) : traitements oraux, nécessitant un suivi biologique régulier ;
le tériflunomide (AUBAGIO®) : traitement oral, pris une fois par jour ;
le natalizumab (TYSABRI®) : administré par perfusion intraveineuse, le plus souvent toutes les quatre semaines ;
l’ocrelizumab (OCREVUS®) et l’ofatumumab (KESIMPTA®) : traitements ciblant certaines cellules immunitaires, administrés par perfusion intraveineuse ou injection sous-cutanée, selon la molécule ;
l’alemtuzumab (LEMTRADA®) et la cladribine (MAVENCLAD®) : traitements à schéma d’administration intermittent, réservée aux formes très actives de la maladie,

La prescription de ces traitements est réservée aux neurologues, le plus souvent à l'hopital. Elle nécessite une évaluation approfondie avant l’initiation, ainsi qu’un suivi médical renforcé, notamment en raison d’un risque accru d’infections et d’autres effets indésirables potentiellement graves.

Les principaux effets indésirables

En raison de leur action plus intense sur le système immunitaire, les immunosuppresseurs peuvent augmenter le risque d’effets indésirables et nécessitent donc une surveillance médicale particulière. Ils sont toutefois globalement bien tolérés lorsqu’ils sont prescrits et suivis de manière adaptée.

Les effets indésirables les plus fréquents sont :

un risque accru d’infections, parfois plus sévères ou inhabituelles, lié à la diminution des défenses immunitaires ;
des anomalies biologiques (baisse de certaines cellules sanguines, anomalies hépatiques), justifiant un suivi biologique régulier ;
des troubles digestifs : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, variables selon la molécule ;
des réactions liées au mode d’administration, notamment lors des perfusions (réactions allergiques, fièvre, frissons, céphalées, douleurs) ;
une fatigue accrue, souvent difficile à distinguer de celle provoquer par la maladie.

Plus rarement, certains traitements peuvent être associés à des effets indésirables spécifiques, nécessitant une vigilance renforcée et un suivi adapté. Par exemple :

le natalizumab (TYSABRI®), le fingolimod (GILENYA®) et le diméthyl fumarate (TECFIDERA®) est associé à un risque rare mais grave de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une infection cérébrale liée au virus JC, ce qui impose un suivi strict et des évaluations régulières ;
l’alemtuzumab (LEMTRADA®) peut être associé à des complications auto-immunes, cardiovasculaires ou infectieuses rares mais sévères, ce qui a conduit à un encadrement strict de son utilisation et à une réduction de ses indications.
la cladribine (MAVENCLAD®) peut entraîner une diminution importante de certaines cellules immunitaires (lymphocytes), ce qui nécessite un suivi biologique et des précautions particulières avant et après le traitement.

4. Quelle est la place de la greffe de moelle osseuse dans la SEP ?

La greffe de moelle osseuse, plus précisément la greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues (GCSH), est utilisée depuis plus de vingt ans dans certaines formes très spécifiques de sclérose en plaques. Elle vise à « réinitialiser » le système immunitaire : après une phase de chimiothérapie destinée à éliminer les cellules immunitaires impliquées dans l’inflammation, les cellules souches, prélevées chez la personne elle-même, sont réinjectées afin de reconstruire un système immunitaire plus tolérant.

Cette stratégie est réservée à des situations bien définies, principalement :

les formes récurrentes-rémittentes très actives de la SEP, insuffisamment contrôlées malgré des traitements de fond de haute efficacité ;
certaines formes de SEP progressive, dans des contextes particuliers (voir fiche dédiée) ;
des personnes rigoureusement sélectionnées selon des critères précis (âge, durée de la maladie, niveau d’activité inflammatoire, absence de contre-indication).

Les données disponibles montrent que, chez ces personnes soigneusement sélectionnées, la greffe autologue peut permettre une rémission prolongée, à la fois sur le plan clinique (réduction voire disparition des poussées) et radiologique (stabilisation ou absence de nouvelles lésions à l’IRM), chez une majorité d’entre elles.

Cette approche reste toutefois lourde et invasive. Elle expose à des risques d’effets indésirables liés à la chimiothérapie et à la période de reconstruction du système immunitaire, ce qui nécessite une évaluation rigoureuse, une prise en charge dans des centres spécialisés et un suivi médical étroit.