Hypersomnies idiopathiques et narcolepsies

La narcolepsie de type 1

Cette hypersomnolence centrale est caractérisée par un sommeil nocturne de durée normale mais de qualité médiocre, avec de multiples éveils en cours de nuit, une somnolence diurne excessive et des endormissements irrépressibles qui peuvent survenir à tout moment de la journée, même en pleine activité. Au moment de l’endormissement ou du réveil, les patients peuvent souffrir d’hallucinations et d’une paralysie transitoire, d’une durée de quelques secondes à quelques minutes.

Ces personnes sont en outre très souvent sujettes à des épisodes de cataplexie, c’est-à-dire des chutes brutales du tonus musculaire. L’atonie musculaire peut être généralisée ou partielle, concernant par exemple seulement la partie inférieure du visage, les bras, ou les genoux. Elle survient généralement à la suite d’une émotion agréable telle que le rire ou la surprise. Une cataplexie dure rarement plus de trente secondes. Elle peut être associée à un risque d’accidents, de chutes et de blessures.

Mécanisme en cause : Un déficit en oréxine

La narcolepsie de type 1 est provoquée par un déficit en oréxine (également appelée hypocrétine), un neurotransmetteur « éveillant ». Ce déficit est lui-même causé par la destruction sélective des neurones qui sécrètent l’orexine, très probablement via un mécanisme auto-immun. Chez les patients narcoleptiques, plus de 95 % des neurones à orexine ont disparu. Situés dans l’hypothalamus latéral, ces neurones ont des projections dans plusieurs régions du système nerveux central, dont le système d’éveil. L’hypersomnolence dont souffrent les patients correspondrait ainsi à un dysfonctionnement du système d’éveil consécutif à la destruction des neurones à orexine, avec des endormissements se faisant directement en sommeil paradoxal. La cataplexie pourrait quant à elle correspondre à une exacerbation d’une faiblesse musculaire en cas de fou-rire, toujours en lien avec le déficit d’orexine qui provoquerait une perte de contrôle musculaire.

La narcolepsie de type 2

Mécanisme en cause

Les mécanismes à l’origine des deux syndromes sont néanmoins différents, puisque les taux d’orexine mesurés dans le liquide céphalo-rachidien des patients atteints de narcolepsie de type 2 ne sont pas diminués. La physiopathologie de cette seconde forme d’hypersomnolence semble hétérogène et aucune prédisposition génétique à la maladie n’a encore pu être identifiée. Certains cas pourraient être liés à une carence partielle en orexine, non mesurable dans le liquide céphalorachidien, mais ce n’est pas certain. L’évolution de la maladie est variable : elle peut s’aggraver, rester stable ou s’améliorer avec les années.

L’hypersomnie idiopathique

L’hypersomnie idiopathique est associée à une hypovigilance continue. C’est sa différence essentielle avec la narcolepsie : les accès de sommeil sont beaucoup plus longs, de nuit comme de jour. Par ailleurs, si ce syndrome débute lui aussi principalement à l’adolescence ou chez les jeunes adultes, avec une prévalence proche de celle de la narcolepsie de type 1, il a une nette prédominance féminine. Il est caractérisé par une somnolence diurne excessive parfois constante, entrecoupée de siestes peu reposantes. Le sommeil nocturne est souvent très allongé et non reposant, sans qu’il présente pour autant des anomalies du rythme circadien. Le réveil est très difficile, avec une inertie et le sentiment d’être dans le brouillard pendant parfois plusieurs heures. Au cours du temps, les symptômes peuvent rester stables ou évoluer. Chez certains patients, ils peuvent s’améliorer voire disparaître avec le temps.

Mécanisme en cause

Examens et diagnostic

Le sommeil est une fonction biologique essentielle : nous ne pouvons pas vivre sans dormir. Le sommeil est présent chez toutes les espèces animales et il occupe un tiers de notre vie. Il nous accompagne depuis l'apparition de la vie sur Terre, car les premiers êtres unicellulaires avaient déjà une horloge interne qui permettait l’alternance repos/activité. Malgré cela, le sommeil reste un mystère, une des dernières frontières de la connaissance du cerveau, puisque sa ou ses fonctions précises restent débattues au sein de la communauté scientifique.

En France, le diagnostic et la prise en charge des syndromes d’hypersomnolence bénéficient d’une organisation particulière du système de soins. Celle-ci s’appuie sur des centres de référence et de compétences répartis sur le territoire français.

Palette d’examens

Auto-questionnaires, évalue la plainte d’hypersomnolence, en particulier l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS), l’échelle de sévérité de la narcolepsie (NSS) et l’échelle de sévérité de l’hypersomnie idiopathique (IHSS).
Agenda du sommeil, rapporte la durée et la qualité de ses périodes de sommeil et d’éveil durant 2 semaines.
Actimétrie, évalue les phases de repos et d’activité dans la vie quotidienne.
Polysomnographie nocturne (PSG), analyse la quantité du sommeil nocturne via un électroencéphalogramme (mesure de l’activité cérébrale), un électro-oculogramme (mesure des mouvements des yeux) et un électromyogramme (mesure de l’activité musculaire), associée à une évaluation de la fonction respiratoire et cardiaque.
Test itératif de latence d’endormissement (TILE), permet d’évaluer la capacité d’un patient à s’endormir de façon répétée au cours de la journée dans des conditions propices à l’endormissement.
Test de maintien d’éveil (TME), évalue la capacité à rester éveiller en journée dans des conditions favorables à l’endormissement.
Analyses complémentaires, imagerie cérébrale, biologie – peuvent être parfois nécessaires pour confirmer la nature de l’hypersomnolence, notamment pour mieux identifier la nature d’une hypersomnie secondaire.

Critères diagnostics

Les critères diagnostics de la narcolepsie de type 1 reposent sur plusieurs observations : dans la moitié des cas le sommeil paradoxal survient dans les 15 minutes après l’endormissement nocturne, la latence d’endormissement diurne (test TILE) est courte, inférieure à 8 minutes, avec au moins deux endormissements diurnes en sommeil paradoxal. Enfin, le taux d’orexine/hypocrétine dans le liquide céphalo-rachidien est nettement abaissé.

Le diagnostic d’hypersomnie idiopathique repose sur une polysomnographie qui montre un sommeil de nuit non fragmenté ainsi qu’un TILE qui confirme la somnolence diurne avec une durée moyenne d’endormissement de moins de 8 minutes et pas plus d’un seul endormissement en sommeil paradoxal. Le diagnostic peut également être posé grâce à un enregistrement du sommeil nocturne de longue durée qui objective l’allongement du temps de sommeil sur 24h (plus de 11h), ou sur 32h d’enregistrement consécutif (1 nuit, 1 jour et 1 nuit, avec une durée de sommeil supérieure à 19h).

Prise en charge, accompagnement et traitement

Idéalement, la prise en charge des patients hypersomnolents doit avoir lieu dans les centres de référence et de compétence maladie rares Narcolepsies Hypersomnies. Le CIRS propose un parcours de soins structuré et multidisciplinaire pour ces maladies chroniques et invalidantes, incluant consultations médicales et suivi psychothérapeutique.

L’éducation thérapeutique est toujours nécessaire pour apprendre au patient à comprendre sa maladie, mieux la gérer et adopter une hygiène de vie qui limite les risques.
Dans la narcolepsie, la somnolence diurne excessive et les accès irrépressibles de sommeil sont traités par des molécules éveillantes qui ciblent des voies neuronales spécifiques. Contre la cataplexie, d’autres médicaments peuvent aussi être prescrits mais n’ont pas officiellement cette indication. De nouveaux traitements plus spécifiques, ciblant la voie de l’orexine, sont par ailleurs en cours de développement.
Aucun médicament avec une indication spécifique dans l’hypersomnie idiopathique n’est actuellement disponible. Les cliniciens utilisent souvent ceux proposés dans la cadre de la narcolepsie.
Un suivi psychologique est primordial pour aider le patient à vivre avec les troubles.

Les enjeux de la recherche

Les hypersomnolences centrales sont des maladies rares et beaucoup d’énigmes relatives à leurs origines et leurs mécanismes restent à résoudre. Or seule la compréhension de ces mécanismes permettra in fine de développer des traitements plus spécifiques. Cet enjeu est compliqué par les modèles d’étude disponibles : ils n’existent pas encore de bon modèle pour explorer les mécanismes.

Si l’origine de la perte des neurones à orexine dans la narcolepsie de type 1 reste incertaine, la mise en jeu un processus auto-immun qui détruirait ces cellules nerveuses est suspectée. Certains facteurs environnementaux immunogènes seraient susceptibles de déclencher cette réponse immunitaire inappropriée, comme une infection grippale ou encore certains vaccins.
L’hypersomnie idiopathique est sans doute le moins étudié des syndromes d’hypersomnolence. Dès lors, elle reste sous-diagnostiquée et il est difficile d’apporter des explications claires sur son origine. Pour l’heure, le rôle des neurones à orexine, à histamine, à noradrénaline ou à sérotonine est exclu. Et l’hypothèse d’une sécrétion inappropriée d’une substance endogène qui viendrait perturber le système gabaergique n’a pas été confirmée. L’existence de 15 % de cas familiaux suggèrent là encore une prédisposition familiale et de récentes études ont permis l’identification de quelques gènes candidats dont il reste à confirmer l’implication.